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Tabella 2.2 Disturbo da Alimentazione Incontrollata o Binge Eating Disorder (BED), criteri di ricerca del DSM-IV

A. Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata è caratterizzato dalla presenza di entrambi i seguenti elementi:

Assunzione, in un periodo definito di tempo (ad es., in un periodo di 2 ore), di un quantitativo di cibo significativamente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un simile periodo di tempo e in simili circostanze.
Sensazione di perdita del controllo sull’assunzione del cibo durante l’episodio (ad es., sensazione di non riuscire a smettere di mangiare, o di non riuscire a controllare la quantità e il tipo di cibo che si sta mangiando).

B. Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati a tre (o più) dei seguenti sintomi:

Mangiare molto più rapidamente del normale
Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni
Mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente pieni
Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando
Sentirsi disgustato di se stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate.

C. È presente marcato disagio per la propria alimentazione incontrollata.

D. La condotta alimentare incontrollata si manifesta, in media, almeno per due giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi (nda: il metodo per determinare la frequenza è diverso da quello usato per la bulimia nervosa; future ricerche dovrebbero determinare se il metodo preferibile per individuare una frequenza-soglia sia quello di contare il numero di giorni in cui si verificano abbuffate oppure quello di contare il numero di episodi di alimentazione incontrollata).

E. L’alimentazione incontrollata non risulta associata all’uso regolare di condotte compensatorie inappropriate (ad es., uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico) e non si manifesta esclusivamente in corso di anoressia nervosa o di bulimia nervosa.

La denominazione inglese “Binge Eating Disorder” fu coniata negli anni ‘50 da Hyman Cohen, un professore di liceo in cura presso Albert Stunkard,[4] psichiatra e studioso di obesità a Yale, per descrivere una modalità di alimentarsi sfrenata ed esagerata. L’espressione “binge eating” nasceva, per analogia, da “binge drinking”, perdere la misura del bere e alzare il gomito, e segnalava la caratteristica peculiare e l’aspetto che maggiormente esprimeva la psicopatologia di questo disturbo: la perdita di controllo e talvolta il vero e proprio stato di “trance” caratteristici delle crisi di abbuffata, così come descritti dagli stessi pazienti.

La prevalenza del BED va dallo 0,7 al 4% nelle popolazioni non cliniche (secondo il DSM-IV), mentre può raggiungere addirittura il 30% tra gli individui in trattamento per obesità. La relazione tra obesità e BED appare infatti molto stretta: ben l’8% delle donne in sovrappeso nella popolazione generale soddisfa i criteri per la diagnosi di BED. Questo dato ci segnala che, se obesità e BED non sono sovrapponibili, sicuramente un cattivo rapporto con il cibo e il peso costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo di un disturbo da abbuffata compulsiva.

Il disturbo da abbuffata compulsiva colpisce ormai varie fasce di età: osserviamo oggi una sua diffusione anche tra preadolescenti, spesso bambini, dove si accompagna a disturbi del comportamento e dell’umore, enuresi notturna, attacchi di panico, fobie. Ma può comparire anche in età adulta, dopo i 45 anni, in uomini e donne che non avevano mai sofferto prima di disordini alimentari, e in questo caso si manifesta soprattutto insieme ad un profonda depressione.

Il disturbo da abbuffata compulsiva viene distinto dalla bulimia solo negli anni ‘90, e in questa nuova sindrome vengono fatti rientrare tutti i casi in cui i soggetti mettono in atto i tipici comportamenti di abbuffata, ma senza pratiche catartiche e compensatorie (vomito, uso di lassativi e/o diuretici, attività sportive, ecc.). Si tratta dei “non purging bulimics” (bulimici che non si purgano) secondo la definizione della letteratura internazionale. In realtà le due sindromi si differenziano non solo perché, ovviamente, i pazienti con il disturbo da abbuffata subiscono un maggiore incremento di peso, ma soprattutto sulla base di caratteristiche psicopatologiche molto diverse. Nel paziente bulimico, particolarmente compulsivo, la compromissione psichica è molto più elevata: è presente una maggiore distorsione dell’immagine corporea ed un’ansia associata al controllo del peso e dell’alimentazione molto più intensa. È vero però che vi sono anche alcune analogie dal punto di vista psicologico: generale insoddisfazione per l’aspetto fisico, bassa autostima ed una focalizzazione ideativa nei riguardi dei regimi dietetici.

Christopher Fairburn individua e descrive dettagliatamente, in un lavoro del 1993, le caratteristiche del mangiare compulsivo.[5] La fonte dei suoi racconti è una serie di studi condotti nel Laboratorio di Nutrizione Umana di Pittsburgh. Sebbene la “ricostruzione” dello stile alimentare fatta in laboratorio possa essere poco “ecologica”, tuttavia la corrispondenza con i racconti clinici ha autorizzato l’autore a definire, con un buon livello di approssimazione, le caratteristiche tipiche dell’abbuffata compulsiva. Oltre agli elementi considerati, dove la perdita del controllo viene identificata con velocità nel mangiare, sensazione di pienezza eccessiva, introduzione di grandi quantitativi di cibo in assenza della sensazione di fame, segretezza nell’atto del mangiare, disgusto e ribrezzo verso se stessi, Fairburn descrive stati di ansia e forte agitazione, manifesti anche dal punto di vista motorio, e ancora uno stato alterato di coscienza. I pazienti infatti si descrivono come se fossero in trance, come se fosse qualcun altro a mangiare al posto loro. L’abbuffata s’innesca come un comportamento automatico, ma può ben conciliarsi anche con attività quali guardare la televisione, ascoltare musica, distrarsi, e altre ancora dove non sia necessario pensare. I cibi che vengono ricercati durante questi episodi sono prevalentemente dolci ad alto contenuto di grassi. Anche i carboidrati sono presenti, ma non in proporzioni esorbitanti rispetto alla loro normale assunzione durante gli altri pasti. In definitiva, vengono preferiti proprio quei cibi che la persona di solito non si concede perché li considera “pericolosi” dal punto di vista calorico. Il disturbo da alimentazione incontrollata si insinua nella vita quotidiana, spesso nascosto e confuso con una normale obesità, non compreso né dalla persona che ne è affetta, che non comprende perché tutte le diete falliscano, né tanto meno dalle persone che la circondano impotenti.

Gentile dottoressa, ho appena terminato la consueta abbuffata domenicale. Non mi riferisco al pranzo famigliare in cui si parla della settimana appena terminata e nel contempo si mangiano con voracità i piatti messi in tavola. No, mi riferisco piuttosto ad un enorme e disordinato pasto senza criterio se non quello di riempirsi con la voglia di non pensare, per poi essere subito dopo preso dal senso di colpa che puntualmente viene sopraffatto da una nuova abbuffata. Ho cinquantanni e fin da quando ho ricordi mio padre ha umiliato mia madre per il suo peso eccessivo, e dall’età di otto anni non ha risparmiato neppure me. Mia madre era soggetta anche lei ad abbuffate colossali che condiva di psicofarmaci, era inoltre succube del gioco d’azzardo (oltre che della figura di mio padre s’intende…) e con una spiccata propensione per i tentativi anticonservativi (ben tre!).Il mio lavoro è tutto quello che ho, o meglio è l’unica cosa nella quale mi sento adeguato e che mi dà l’impressione di non campare inutilmente e mentre scrivo mi torna alla mente il ricordo di mia madre, sdraiata a letto e piena di cibo, che ingurgita roipnol con vino rosso e mi dice “ vedi io nella vita non ho uno scopo”.Sono parecchio stanco, ho passato anni a cercare di stare a galla ed apparentemente sono un duro, uno che se ne frega, in realtà io mi sento allo sbando e non ce la faccio più a tenere in piedi questa facciata: in settimana mi ammazzo di lavoro, il sabato e la domenica mi annichilisco davanti alla tv divorando quello che ho diligentemente ed autodistruttivamente acquistato il giorno prima. Desidererei essere aiutato vorrei sapere da che parte iniziare, potrebbe rispondermi?

Grazie, Aldo

Quanto all’apporto energetico, la maggior parte degli studi individua il range di calorie introdotte durante un’abbuffata come variabile tra le 3000 e 30000 kcal, , mentre durante i loro pasti “regolari”, o comunque non considerati abbuffate, il consumo calorico medio sarebbe pari a 321 ± 260 kcal. Evidentemente, quando non vanno incontro a perdita di controllo, i pazienti evitano di mangiare, per esplodere poi in vere e proprie crisi. È interessante notare i principali antecedenti della crisi di abbuffata:

Sensazioni spiacevoli di tensione, ansia, depressione;
Sentirsi grassi (l’autosvalutazione che deriva dal percepire come grasso il proprio corpo può facilmente portare all’attacco bulimico);
Incremento di peso (anche il minimo incremento di peso può innescare la sensazione di aver perso il controllo, e di conseguenza una perdita di controllo reale);
Condotta di restrizione e fame che ne deriva (la privazione del cibo porta a giustificare un minimo “sgarro”, che poi, per le ragioni già esposte, si traduce in abbuffata);
Infrazione di una regola dietetica (quanto più le regole sono rigide ed escludono un sempre maggior numero di alimenti, tanto più sono a rischio di venire infrante);
Mancanza di un’adeguata organizzazione del proprio tempo; solitudine e noia;
Utilizzo di alcolici (in generale, l’alcol allenta l’autocontrollo, rendendo dunque più vulnerabile e debole la capacità di giudizio, così da far sottovalutare la gravità delle conseguenze).

Per quel che riguarda invece i vissuti che riguardano l’episodio di abbuffata, essi vengono descritti come positivi, se considerati nel breve o brevissimo termine: si andrebbe incontro infatti alla riduzione del senso di ansia e della fame con la conseguente sensazione di sollievo. Ben presto, tuttavia, hanno il sopravvento le emozioni negative: depressione, disgusto (per aver mangiato cibo avanzato da altri o irrancidito), vergogna e senso di colpa. Molto frequenti sono anche le sensazioni fisiche di stanchezza e mal di stomaco o di sonnolenza improvvisa.

Tutto il rituale dell’abbuffata si svolge in segreto. Solitamente, scatta un meccanismo di negazione e bugia, da parte del paziente, che vorrebbe dimenticare tutto quello che ha mangiato, un po’ come l’alcolista che ubriaco nega di avere bevuto. Esistono infatti delle comunanze con l’abuso di alcol: la presenza di una emozione intollerabile e intensa induce l’utilizzazione del cibo come se fosse un anestetico con uno spostamento sulle sensazioni indotte dal cibo. La differenza principale dalla bulimia risiede proprio in queste sensazioni successive all’abbuffata, che nel caso del paziente affetto da BED non sono accompagnate dal bisogno intenso di annullare immediatamente gli effetti dell’abbuffata riprendendo il controllo assoluto sul proprio peso corporeo.[6]

Complicanze mediche e psichiatriche nel Disturbo da Alimentazione incontrollata

Nel paziente affetto da DAI è presente una percentuale molto alta di depressione con tratti ansiosi e ossessivi.Il paziente ha una difficoltà relazionale importante con spesso un vero e proprio ritiro sociale.Di frequente si osserva uno scarso controllo degli impulsi esteso anche ad altri aspetti come l’abuso di sostanze e/o di alcool. L’ansia è un tratto molto presente in questi pazienti con una bassa soglia allo stress,ed è generalmente un sintomo antecedente al Disturbo alimentare.

Le complicanze di tipo medico i tali pazienti sono prevalentemente legati all’obesità, conseguente all’alimentazione, alterata non solo in termini quantitativi ma anche qualitativi una delle condizioni che predispone alla comparsa di ulteriori complicanze metaboliche è la presenza di insulino – resistenza, caratterizzata da iperinsulinemia e obesità con valori glicemici ancora normali.Il Diabete mellito di tipo 2 è una delle complicanze più frequenti nei pazienti affetti da Dai, insieme ad un significativo aumento della pressione arteriosa. Il metabolismo lipidico è negativamente influenzato dall’obesità con presenza di dislipidemia.È presente inoltre una ipoventilazione cronica dovuto essenzialmente ad un deficit respiratorio di tipo meccanico.L ’accumulo di grassi neutri ( trigliceridi ) nel fegato può portare ad un quadro di steatosi epatica, definita più precisamente steatosi macrovescicolare.

[1]            Devlin M.J.Goldfein J.,Dobrow I.(2003)What is this called BED ? Current status of binge eating disorder nosology.International Journal of eating Disorder ;34; S2-S18.
[2]              Kinsl J.F. Traweger C.;Trefalt E. et al.(1999) Binge eating disorder in males. A population –based investigation Eating and weight disorder ;4. 169-174.
[3]           L’acronimo BMI sta per Body Mass Index o Indice di Massa Corporea. L’indice di Massa Corporea è un parametro ottenuto dal rapporto tra peso ( in Kg) e altezza² ( in m) e permette di valutare il grado di sottopeso o sovrappeso di una persona.

[4]              \Stunkurd AJ.(1959) Eating Patterns and obesity. Psychiatric Quaterly ;33:284-295.
[5]              Fairburn C, Wilson T. Binge Eating Nature, Assessment and Treatment, New York: Guilford Press, 1993.
[6]              La fame infinita. Manuale di diagnosi e terapia del disturbo da alimentazione incontrollata. a cura di P.Todisco e P.Vignai. Centro Scientifico Editore Torino 2008.

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